保险合同约定工种与被保险人的实际工种不符，保险人应否担责？-凯发k8官网下载

日常生活中，我们会购买这种各样的保险，例如：意外伤害保险，雇主给雇员购买的雇主责任险等。购买保险时，保险公司审核一般不会过于严苛。可一旦保险事故发生后，被保险人向保险公司理赔，这时保险公司的理赔程序不仅繁琐而且比较严苛，对于不符合理赔的情形，保险公司会坚持拒赔或者与被保险人协商要求理赔金额打折处理。

浙江润杭律师事务所合伙人缪建林律师代理的一起人身保险合同纠纷案件，经过法院一审、二审判决，最终法院判决保险公司承担人身意外伤害赔偿责任。

案件经过

谢某良系原告陈某仙配偶， 原告谢某琦、谢某浩的父亲。2014 年至 2016 年，谢某良在衢州某保安服务有限公司工作。2017 年 1 月 1 日，谢某良与衢州市某家政服务有限公司（以下简称家政公司）签订《保安雇佣合同》，后其被家政公司派往花园街道办事处担任门卫。

家政公司自2017 年12月起每月为谢某良向人寿财保深圳某支公司投保意外险，每月保费为15元。《家政保险单》载明， 死亡伤残保险限额100000元，医疗费用赔偿限额10000元。

2019年8月4日下午，谢某良骑电瓶车从家中取物后到花园街道办事途中发生被汽车碰撞的交通事故，当天经医院抢救无效死亡，事故发生在保险期间内。后家政公司多次联系保险公司商谈赔偿事宜，保险公司以谢某良并非从事家政事务死亡为由拒绝赔偿。

原告诉称谢某良曾于2017年11月29日发生过保险事故并在2018年1月曾向被告索赔成功，故原告诉至衢州市柯城区人民法院，要求判决保险公司赔偿原告因谢某良意外死亡的身故保险金100000元，医药费4291.7元。

本案中，缪律师代理保险公司一方，代理保险公司主张拒赔应诉。

两级法院裁判结果

一审

一审法院认定的事实与前述案件经过基本一致，但谢某良家属从另案中的案外人处获赔到相关的损失金额以及医药费4291.7元。另查明，2017 年 11 月 29 日，谢某良曾在衢州市花园街道办事处清理卫生时摔伤，后其向被告人寿财保深圳某支公司进行了索赔，被告于2018年1月对其进行了赔付。

代理人认为本案争议焦点：

1、被保险人谢某良从事的系卫门工作，并非系投保时《家政保险单》载明的保姆工种，并且保单中特别约定条款中载明了仅限于家政服务工种，这种情况下是否符合理赔条件？

2、原告因第三人侵权已获赔医药费的情况下，在本案保险合同中能否再次主张医药费赔偿？

保险公司抗辩意见：被告人寿财保深圳某支公司对于事故经过没有异议，但认为该事故不属于保险责任范围，其无需承担赔偿责任。

《家政保险单》上载明，被保险人家政公司以保姆的身份给谢某良投保了家政保险，但谢某良的实际身份是保安，从事的也并非家政工作，不属于保单中的承保范围。

原告在交通事故中的医疗费系侵权人叶某木垫付，后由中国人民财产保险股份有限公司衢州市某支公司赔付给叶某木，原告方并未实际支出过医疗费。因此，保险对医疗费损失不予认可。即便是原告方有该部分的支出，也已经由其他保险公司赔付过，原告在本案中主张医疗费系重复主张，不应得到支持。

人寿保险公司此前确实赔付过谢某良一次，但金额比较小，就千把块钱。当时系人寿保险内部审核不严格，也是为了维护与客户间的关系才进行了赔付。但该赔付与本案无关，之前理赔过不代表这次应当要理赔。

一审法院认为

被保险人谢某良在为家政公司工作的期间发生交通事故，该事故发生在保险期间，原告的索赔要求也在合理的赔偿范围内，被告应依约履行。

被告抗辩称保单上载明的谢某良身份是保姆，而谢某良实际身份是门卫保安，从事的也并非家政工作，不属于保单中的承保范围。但其曾于2018年向谢某良进行过保险事故的赔付，其赔付行为已经使投保人与被保险人产生了合理的信赖利益，并继续向被告投保。被告表示是由于当时的审核不严格才进行了理赔，但并未提供相应的证据且该解释也不合常理。

故本院对被告的该抗辩，不予采纳。被告抗辩称原告方的医药费已在交通事故赔偿中得以赔付，并未实际支出过医疗费，原告关于医疗费的主张系重复主张。交通事故赔偿属于人身侵权赔偿，而本案系意外伤害保险合同纠纷，两者并不重复。因此，对于被告的该抗辩，本院亦不予采纳。最终一审判决如下：

一审判决下达后，被告保险公司不服该判决，向衢州市中级人民法院提起上诉，请求二审法院改判其不承担赔偿责任。

二审

二审法院在事实认定上与一审法院认定一致，二审法院认为：案涉家政保险保单约定，被保险人为半边天公司，在保单的特别约定中也载明“本保单所承保雇员的工种仅限家政 服务……”，人寿财保深圳分公司二审中确认该保险适用的保险条款为《雇主责任保险条款》，故案涉保险合同为雇主责任保险合同，一审判决认定其为意外伤害保险合同不准确，予以纠正。

本案二审争议焦点为人寿财保深圳分公司是否应当承担保险责任。对此，人寿财保深圳分公司未提交证据证明已就案涉保单特别约定的家政服务的内涵及范围向投保人进行了提示和明确说明，况且半边天公司雇员谢某良2017年也因雇员劳务受伤向人寿财保深圳某支公司申请理赔，人寿财保深圳某支公司经审核后对谢某良的工种并未提出异议，依约进行了赔付，并继续承保半边天公司购买雇主责任险（家政保险），据此可认定，人寿财保公司应当知道谢某良从事的实际工种，现其以谢某良从事的工种不是家政保险保单约定的家政服务为由拒绝赔付，违背诚信原则，难以支持。

但根据保险法的规定，责任保险属财产保险范畴， 应适用财产保险的赔付规则。保险法第六十条第二款规定，保险事故发生后，被保险人已从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。

 本案中，谢某良的医疗费均由侵权人支付，保险人人寿财保深圳某支公司在赔付保险金时可根据前述法律规定扣减侵权人已支付的医疗费用，其要求对本案讼争医疗费4291.70元不予赔付的主张，于法有据，予以支持。最终二审法院判决如下：

律师点评

本案中，投保人在投保时并未告知被保险人的实际工种，但保险公司在承保时并未严格审查被保险人的实际工种、岗位，并且基于此前赔付过一次的经历，赔付后继续接受投保人的投保行为，保险合同真实、合法、有效。

故一审法院认为保险公司的赔付行为已经使投保人与被保险人产生了合理的信赖利益，才会继续向保险公司投保具有一定的合理性，故认为保险公司应承担赔偿责任。但在医药费损失的认定上，律师认为本案原告并没有实际支付过医药费，其医药费已由案外的第三人实际支付。

虽然本案系基于保险合同请求保险公司赔付，但律师认为请求的事实基础系原告具有实际损失才能主张，本案中原告主张医药费显然构成重复主张，不应得到支持，此处二审法院纠正的结果得当。

但是，代理律师认为二审法院适用法律存在不恰当之处，本案虽然系雇主责任保险合同，但应属于人身保险合同范凑，不应当适用财产保险合同的法律规定，《保险法》第六十二条第二款确实有规定“被保险人已从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。”

但律师认为该条文适用的前提系财产保险合同关系，而非人身保险合同关系，二者不能等同。

工伤中超出医保报销范围的医疗费该由谁承担？（以浙江省为例）

【本期话题背景来由】近期，在一起法律援助劳动仲裁案件代理过程当中，代理劳动者向用人单位主张工伤保险待遇赔偿。本案虽然双方最终达成调解协议，以调解结案。但在调解过程中，被申请人（用人单位）一方提出前期已垫付的医疗费当中有很多丙类药是工伤保险基金不能保险的部分，故该部分医疗费应当由申请人（劳动者）个人承担。虽然该部分金额并不是非常大，但被申请人抛出这个问题，着实也给申请人在调解过程中打了一个措手不及，最终申请人一方在总的调解金额上做了较大让步，双方才得以调剂成功。那么，用人单位提出的这个主张是否合理？是否具有法律依据？在这里，我觉得有必要做一个探讨，以便将来大家遇到类似情况有个参考。以下结合一个来源于人民法院报刊登的案例以及浙江省高院相关规定来做分析：本案情

原告：戴某。

被告：大某华公司。

戴某系大某华公司员工，在大某华公司承建的某工地从事烟囱粉刷作业。2020年11月30日，戴某在作业时不慎从高处摔下，后被送医院抢救，虽没有生命危险，但伤情较为严重，存在颅内感染、脓毒血症、重型颅脑损伤等情况。期间，公司为戴某抢救治疗垫付了部分医疗费用。

事故发生后，其受到的伤害经当地人力资源和社会保障部门认定为工伤，伤残等级为三级，大部分生活存在自理障碍。看着高额的医疗费用，戴某多次请求公司协助办理相关工伤保险待遇，均被拒绝。

2022年6月2日，戴某向浙江省开化县劳动争议仲裁委员会申请仲裁。该仲裁委员会裁决：大某华公司支付戴某停工留薪工资及护理费等合计17万余元,上述费用于戴某返还大某华公司垫付的34万余元后五日内支付。

戴某不服，向开化县人民法院起诉，要求大某华公司支付医疗费20万元及停工留薪期间工资、护理费17万余元及一次性伤残补助金、伤残津贴等费用，上述各项经济损失共计50余万元。大某华公司则提出反诉，请求判令戴某返还公司为其因抢救治疗而垫付的医疗费用34万余元。

原告戴某的代理律师陈述，《工伤保险条例》第一条规定：“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”可见，工伤保险制度的立法精神系“分散”用人单位的风险，而不是“转移替代”，即只要治疗费用是工伤治疗必要费用，用人单位不当然免除责任，仍应承担赔偿责任。

此外，现行法律对劳动者保护的原则是“无过错责任”，劳动者因自身存在过错致使受到损害，用人单位尚需承担赔偿责任，何况其在粉刷作业时并不存在过错。大某华公司作为用人单位，对职工进行救治是应履行的法定义务，现其要求返还超出工伤保险基金报销范围医疗费用的反诉请求，于法于理于情都是相悖的，请求法院予以驳回。

03 被告方观点

被告公司辩称，该企业按时为原告戴某缴纳了工伤保险。为抢救治疗需要，公司垫付了住院治疗费用、住院康复费用合计122万余元，其中社保基金已报销88万余元，因超出社保基金报销目录范围不能报销的医疗费为34万余元。在公司已履行工伤投保和救治义务的前提下，垫付的超出报销目录范围的医疗费用，戴某应当予以返还。

至于戴某提出的停工留薪期间工资和护理费，处于合理范围内的公司愿意支付，但是该部分应从先行垫付的34万余元中扣除。此外，戴某明知部分医疗费用存在无法报销的风险，仍然予以使用，可以证明其是自愿承担该笔费用的。关于支付一次性伤残补助金、伤残津贴的诉讼请求，该责任主体为社保中心而不在企业，应予以驳回。

开化法院经审理查明，原告戴某的治疗费用共计139万余元，社保基金报销了88万余元，被告大某华公司付了34万余元，原告个人则支付了16万余元。双方当事人对治疗费用的合理性均无异议，也认可原告停工留薪期间的工资、护理费为17万余元。

本案的争议焦点为超过社保基金报销目录范围的医疗费应由谁来承担？法院认为，工伤保险的首要目的在于及时救治、补偿工伤职工。虽然《工伤保险条例》对争议焦点问题未作明文规定，但从其立法目的和相关法理可知，工伤保险制度是为了分散用人单位的工伤风险，而非免除风险。

此外，原告超出社保基金报销目录范围使用的药品确为治疗和康复必须品，在执行工伤保险药品目录用药与救治劳动者之间，理应优先考虑救治的实际需要。由用人单位承担社保基金报销目录范围外的非医保用药，有利于工伤职工的治疗，也有利于用人单位重视生产安全和工伤预防。

最终，法院根据双方当事人陈述和提供的证据，结合相关法律立法精神等综合考虑，判决被告大某华公司除已支付的医疗费外，应再支付原告戴某医疗费16万余元，并支付停工留薪期间工资、护理费17万余元。

一审判决后，被告大某华公司不服判决，向衢州市中级人民法院提出上诉。衢州中院二审判决驳回上诉，维持原判。此后，大某华公司一次性履行了义务。

工伤保险作为社会保险体系的一种类型，是劳动者在工伤的情况下，依法从国家和社会获得物质帮助的最主要的一种途径，是为了实现对受害人进行最大限度救济的可能，同时也是分散用人单位工伤风险压力，不至于因承担过重的责任而陷于破产困境。

起初，我搜索到这个案例时，个人觉得开化县法院判决没有什么大问题。法院也是从保障劳动者权益角度出发，让用人单位承担了更多的社会责任，实现对受害劳动者最大限度救济，也是法律的公平理念的体现。

但是，通过对浙江省高院相关规定的检索，浙江省高院以及浙江省劳动人事争议仲裁院曾于2014年4月14日发布过《关于审理劳动争议案件若干问题的解答（二）》的通知第十六条：

用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用，如何承担?

答:用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。

可以看出，根据该规定，超出社保基金报销的部分医疗费原则上不应由用人单位承担，用人单位同意的除外。该规定系2014年作出的，但上述案例判决系在规定作出之后。为什么会出现下辖法院没有按照省高院的规定来判决的情况呢？个人揣测认为，也许是当时的案件承办法官对于该规定不是很熟悉。所以，本案系个案，属于特殊情况。总体大的方向来讲，对于超出工伤保险基金赔付的医疗费，浙江省的意见应该是原则上不由用人单位承担。

因劳动争议类案件规定繁多，各地都有发布针对当地不同情况、适用当地的相关规定。有些地方法院甚至认为，该种情况不属于劳动争议的受案范围，可能需要通过其他法律关系另行主张。

综上，根据不同地域，遇到类似情况，还需要结合当地的规定来做分析与评判。