工伤中超出医保报销范围的医疗费该由谁承担？（以浙江省为例）-凯发k8官网下载

【本期话题背景来由】近期，在一起法律援助劳动仲裁案件代理过程当中，代理劳动者向用人单位主张工伤保险待遇赔偿。本案虽然双方最终达成调解协议，以调解结案。但在调解过程中，被申请人（用人单位）一方提出前期已垫付的医疗费当中有很多丙类药是工伤保险基金不能保险的部分，故该部分医疗费应当由申请人（劳动者）个人承担。虽然该部分金额并不是非常大，但被申请人抛出这个问题，着实也给申请人在调解过程中打了一个措手不及，最终申请人一方在总的调解金额上做了较大让步，双方才得以调剂成功。那么，用人单位提出的这个主张是否合理？是否具有法律依据？在这里，我觉得有必要做一个探讨，以便将来大家遇到类似情况有个参考。以下结合一个来源于人民法院报刊登的案例以及浙江省高院相关规定来做分析：本案情

原告：戴某。

被告：大某华公司。

戴某系大某华公司员工，在大某华公司承建的某工地从事烟囱粉刷作业。2020年11月30日，戴某在作业时不慎从高处摔下，后被送医院抢救，虽没有生命危险，但伤情较为严重，存在颅内感染、脓毒血症、重型颅脑损伤等情况。期间，公司为戴某抢救治疗垫付了部分医疗费用。

事故发生后，其受到的伤害经当地人力资源和社会保障部门认定为工伤，伤残等级为三级，大部分生活存在自理障碍。看着高额的医疗费用，戴某多次请求公司协助办理相关工伤保险待遇，均被拒绝。

2022年6月2日，戴某向浙江省开化县劳动争议仲裁委员会申请仲裁。该仲裁委员会裁决：大某华公司支付戴某停工留薪工资及护理费等合计17万余元,上述费用于戴某返还大某华公司垫付的34万余元后五日内支付。

戴某不服，向开化县人民法院起诉，要求大某华公司支付医疗费20万元及停工留薪期间工资、护理费17万余元及一次性伤残补助金、伤残津贴等费用，上述各项经济损失共计50余万元。大某华公司则提出反诉，请求判令戴某返还公司为其因抢救治疗而垫付的医疗费用34万余元。

原告戴某的代理律师陈述，《工伤保险条例》第一条规定：“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”可见，工伤保险制度的立法精神系“分散”用人单位的风险，而不是“转移替代”，即只要治疗费用是工伤治疗必要费用，用人单位不当然免除责任，仍应承担赔偿责任。

此外，现行法律对劳动者保护的原则是“无过错责任”，劳动者因自身存在过错致使受到损害，用人单位尚需承担赔偿责任，何况其在粉刷作业时并不存在过错。大某华公司作为用人单位，对职工进行救治是应履行的法定义务，现其要求返还超出工伤保险基金报销范围医疗费用的反诉请求，于法于理于情都是相悖的，请求法院予以驳回。

03 被告方观点

被告公司辩称，该企业按时为原告戴某缴纳了工伤保险。为抢救治疗需要，公司垫付了住院治疗费用、住院康复费用合计122万余元，其中社保基金已报销88万余元，因超出社保基金报销目录范围不能报销的医疗费为34万余元。在公司已履行工伤投保和救治义务的前提下，垫付的超出报销目录范围的医疗费用，戴某应当予以返还。

至于戴某提出的停工留薪期间工资和护理费，处于合理范围内的公司愿意支付，但是该部分应从先行垫付的34万余元中扣除。此外，戴某明知部分医疗费用存在无法报销的风险，仍然予以使用，可以证明其是自愿承担该笔费用的。关于支付一次性伤残补助金、伤残津贴的诉讼请求，该责任主体为社保中心而不在企业，应予以驳回。

开化法院经审理查明，原告戴某的治疗费用共计139万余元，社保基金报销了88万余元，被告大某华公司付了34万余元，原告个人则支付了16万余元。双方当事人对治疗费用的合理性均无异议，也认可原告停工留薪期间的工资、护理费为17万余元。

本案的争议焦点为超过社保基金报销目录范围的医疗费应由谁来承担？法院认为，工伤保险的首要目的在于及时救治、补偿工伤职工。虽然《工伤保险条例》对争议焦点问题未作明文规定，但从其立法目的和相关法理可知，工伤保险制度是为了分散用人单位的工伤风险，而非免除风险。

此外，原告超出社保基金报销目录范围使用的药品确为治疗和康复必须品，在执行工伤保险药品目录用药与救治劳动者之间，理应优先考虑救治的实际需要。由用人单位承担社保基金报销目录范围外的非医保用药，有利于工伤职工的治疗，也有利于用人单位重视生产安全和工伤预防。

最终，法院根据双方当事人陈述和提供的证据，结合相关法律立法精神等综合考虑，判决被告大某华公司除已支付的医疗费外，应再支付原告戴某医疗费16万余元，并支付停工留薪期间工资、护理费17万余元。

一审判决后，被告大某华公司不服判决，向衢州市中级人民法院提出上诉。衢州中院二审判决驳回上诉，维持原判。此后，大某华公司一次性履行了义务。

工伤保险作为社会保险体系的一种类型，是劳动者在工伤的情况下，依法从国家和社会获得物质帮助的最主要的一种途径，是为了实现对受害人进行最大限度救济的可能，同时也是分散用人单位工伤风险压力，不至于因承担过重的责任而陷于破产困境。

起初，我搜索到这个案例时，个人觉得开化县法院判决没有什么大问题。法院也是从保障劳动者权益角度出发，让用人单位承担了更多的社会责任，实现对受害劳动者最大限度救济，也是法律的公平理念的体现。

但是，通过对浙江省高院相关规定的检索，浙江省高院以及浙江省劳动人事争议仲裁院曾于2014年4月14日发布过《关于审理劳动争议案件若干问题的解答（二）》的通知第十六条：

用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用，如何承担?

答:用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。

可以看出，根据该规定，超出社保基金报销的部分医疗费原则上不应由用人单位承担，用人单位同意的除外。该规定系2014年作出的，但上述案例判决系在规定作出之后。为什么会出现下辖法院没有按照省高院的规定来判决的情况呢？个人揣测认为，也许是当时的案件承办法官对于该规定不是很熟悉。所以，本案系个案，属于特殊情况。总体大的方向来讲，对于超出工伤保险基金赔付的医疗费，浙江省的意见应该是原则上不由用人单位承担。

因劳动争议类案件规定繁多，各地都有发布针对当地不同情况、适用当地的相关规定。有些地方法院甚至认为，该种情况不属于劳动争议的受案范围，可能需要通过其他法律关系另行主张。

综上，根据不同地域，遇到类似情况，还需要结合当地的规定来做分析与评判。